Demande de DPS


Organisateur demandeur

Raison sociale : *
Adresse : *
Code postal : * Ville : *
Représenté par : * Fonction : *
Numéro de téléphone : * Numéro de mobile : *
Contact présent sur place le jour de la manifestation : *
Fonction : * Numéro de mobile : *

Caractéristiques de la manifestation

Nom de la manifestation : *
Activité/Type : *
Adresse précise du poste de secours : *
Code postal de la manifestation : * Ville de la manifestation : *
Site internet ou lien Facebook de la manifestation : *
Date et heure de début : * Date et heure de fin : *
Si la demande concerne plusieurs événements différents ou espacés dans le temps, merci d’utiliser autant d’exemplaires que nécessaire.
(possibilité de faire des copies) Merci d’indiquer uniquement les horaires pendant lesquels notre présence est demandée.
Nous ajustons nous même le temps de mise en place du dispositif.

DANS TOUS LES CAS, JOINDRE À CE DOSSIER UN PLAN DU SITE ET/OU DU PARCOURS
Si présence d’un plan d’eau :
Par qui est assurée la sécurité ? *
Risques particuliers à la manifestation : *
Autres conditions d’accès difficiles (talus, escaliers, voies non carrossables, ...) :
Superficie du site de la manifestation (en m²) : * Distance entre les 2 points les plus éloignés du site (en m) : *
Distance de brancardage maximale (en m) : *
Y a-t-il une voie d’accès réservée pour les secours ? * Y a-t-il un parking réservé aux véhicules de secours ? *
Y a-t-il une zone de pose d’hélicoptère à proximité du site ? *
→ Aire minimale de 25×25m, dégagée de tout obstacle, sur un terrain stable et à distance d’animaux ou de tout obbjet pouvant s’envoler (tente, banderoles, ...). Le terrain ne doit pas être clos.

Participants et acteurs

Demandez-vous des secours pour les participants et acteurs de la manifestation ? *
Nombre de participants : * Nombre d’organisateurs : *
Tranche d’âge minimum : * Tranche d’âge maximum : *
Les participants sont-ils mineurs ? *
Présence de VIP ? *

Public et spectateurs

Demandez-vous des secours pour le public de la manifestation ? *
→ Si non, comment et par qui sont assurés les secours du public ? *
Nombre prévisible de public attendu sur l’ensemble de la manifestation : * Nombre prévisible de public maximum à un même instant : *
Tranche d’âge minimum : * Tranche d’âge maximum : *
Est-ce un événement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public ? *
Si publics spécifiques, précisez : * Si publics étrangers, précisez : *
Vente d’alcool ? * Manifestation ouverte à tous ? *
Comportement prévisible du public ? *
Autres observations sur le public :

Manifestations sportives uniquement

Votre fédération vous impose-t-elle des contraintes en termes de secours ?
→ Si oui, lesquelles ?
Du personnel d’encadrement est-il prévu ?
Des signaleurs / commissaires sont-ils prévus ?
Une voiture balai est-elle prévue ?
Consignes particulières d’intervention sur le terrain de sport, piste d’athlétisme, de course motorisée :

Structures fixes des secours publics les plus proches

Centre d’Incendie et de Secours (avec VSAV) de : *
Distance (en km) ? * Délais d’intervention (en minutes) ? *
Centre Hospitalier (avec SMUR) de : *
Distance (en km) ? * Délais d’intervention (en minutes) ? *
* Pour les délais d’intervention, prendre en compte l’accès le plus éloigné sur le site de la manifestation, mais également le délai de regroupement des personnels des services publics (minimum 5min).

Autres moyens de secours présents sur place

Nom du médecin : * N° mobile : *
Nom de la structure : * Nom de la société : *
Nombre : Nom de l’association :
Précisez :
Secours publics :

Moyens mis à disposition

Les moyens que vous cocherez ci-dessous sont les moyens que vous vous engagez à mettre à disposition de l’ASSB (Association de Sauvetage et de Secourisme du Barrois) pour l’accomplissement de sa mission. Ils devront être disponibles le jour de la manifestation.
Structure permettant l’installation du poste de secours :
→ Minimum 20m² utilisables, fermé sur ses 4 côtés, muni d’un dispositif d’éclairage et de prises 220V, facile d’accès, à proximité de la manifestation, réservé à l’usage seul des secours. Le localiser sur le plan.
N° de téléphone : *
→ Indispensable sur les DPS de moyenne et grande envergure.
Nombre : *
Volume (en m³) : *
→ Dans tous les cas, prévoir 2 packs d’eau au niveau du poste de secours.
Fléchage du poste de secours obligatoire.

Documents joints

Précisez :
Aucun fichier sélectionné

Observations diverses

Il vous est possible de noter ici les éléments que vous souhaitez porter à notre connaissance pour le bon déroulement des missions de secours à personne : *
Certifiant sur l’honneur que les éléments renseignés sont exacts,
Fait le : * À : *
Nom du signataire : * Signature :

   

Signature non enregistrée.